Vai al contenuto

Modulo di scarico di responsabilità

IO SOTTOSCRITTO/A

COGNOME __________________________________NOME_______________________________________

RESIDENTE IN____________________________________________________________________________

VIA_________________________________________________CAP_______________PROV____________

CELLULARE______________________________________________________________________________

E-MAIL__________________________________________________________________________________

DICHIARO

  1. di essere in possesso di Patente nr_____________________________ Rilasciata da ___________________________________________________________    Il _________________________
  2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attività e di avere una vettura omologata per la circolazione come previsto dal codice della strada
  3. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur non potendosi considerare tale un’attività potenzialmente pericolosa

DICHIARO INOLTRE

  1. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme del codice della strada
  1. di essere in possesso di polizza assicurativa  presso la compagnia __________________________________________________
  2. di sollevare la Provincia di PIACENZA, i suoi collaboratori o/e dipendenti, da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta presso il club Alfa Brera Privilege
  3. di sollevare il club ALFA BRERA PRIVILEGE, i suoi collaboratori e soci, da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta presso la giornata del 28 Ottobre
  4. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente scrittura.

 

Luogo e data_________________________________________         Firma________________________

 

CONSENSO

 Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy)

Ricevuta informativa circa l’art. 13 del Codice sulla privacy e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7 e segg., esprimo – per quanto occorrere possa ed ai fini previsti dalla legge – il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte  del CLUB ALFA BRERA PRIVILEGE per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, con l’autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parte delle categorie di vigilanza e di controllo di cui fine il raduno in oggetto, nonché alla loro diffusione entro i limiti stabiliti.

Firma per prestazione del consenso ai sensi del Codice sulla Privacy, per prestazione del consenso trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003, per prestazione consenso utilizzo immagini fotografiche, sul sito Internet o Brochure illustrative.

 

 

Luogo e data______________________________________________   Firma_________________________

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: